低危,、中危人群,，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)低于多少mg/dL？
近10年,，關(guān)于血脂異常治療的研究推陳出新,，國內(nèi)外關(guān)于血脂管理的指南陸續(xù)更新，推薦的控制目標(biāo)不盡相同,，但一致認(rèn)為血脂管理是為了降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)。血脂是血清總膽固醇（TC）,、三酰甘油（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱，與載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白后,，轉(zhuǎn)運(yùn)至組織,。脂蛋白的膽固醇含量最高的是低密度脂蛋白（LDL），約占50%,，LDL膽固醇（LDL-C）水平在一定程度上反映了血液LDL情況,。研究表明LDL-C是動(dòng)脈硬化的重要影響因素，故大部分指南以LDL-C水平為監(jiān)測靶目標(biāo),，但也有指南更傾向于以非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）作為監(jiān)測靶目標(biāo),。指南對(duì)于LDL-C控制目標(biāo)的推薦各具特點(diǎn)，但指南的推薦目標(biāo)及藥物劑量是否適合于所有患者,？對(duì)于血脂異?；颊叩难芾砟繕?biāo)，各指南不盡相同,。首先,，我們先來了解一下各指南推薦的血脂管理目標(biāo)：1中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）危險(xiǎn)程度：極高危：ASCVD高危：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L，（2）年齡≥40歲的糖尿病（DM）患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2 mmol/L控制目標(biāo)極高危：LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）（Ⅰ/B）高危：LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ/B）中?；虻臀＃篖DL-C<3.4 mmol/L（130 mg/dl）（Ⅰ/B）LDL-C基線值較高未達(dá)控制目標(biāo)：LDL-C降低≥50%（Ⅱa/B）LDL-C基線值<控制目標(biāo)的極高危：LDL-C降低30%左右（Ⅰ/A）22016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)管理血脂異常指南危險(xiǎn)程度：極高危：ASCVD高危：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L,，（2）年齡≥40歲的糖尿病（DM）患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2 mmol/L控制目標(biāo):極高危：LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）（Ⅰ/B）高危：LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ/B）中?；虻臀＃篖DL-C<3.4 mmol/L（130 mg/dl）（Ⅰ/B）LDL-C基線值較高未達(dá)控制目標(biāo)：LDL-C降低≥50%（Ⅱa/B）LDL-C基線值<控制目標(biāo)的極高危：LDL-C降低30%左右（Ⅰ/A）3中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議控制目標(biāo):ASCVD：LDL-C<1.8 mmol/LDM+高血壓/其他危險(xiǎn)因素（包括年齡（男≥45歲,，女≥55歲）、吸煙,、高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/L,、體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史）：LDL-C<1.8 mmol/LDM：LDL-C<2.6 mmol/LCKD（3/4期）：LDL-C<2.6 mmol/L高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素：LDL-C<2.6 mmol/L高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素：LDL-C<3.4 mmol/L4以患者為中心的血脂異常管理建議控制目標(biāo):非HDL-C作為首要監(jiān)測靶目標(biāo),，LDL-C為次要監(jiān)測靶目標(biāo)極高危：非HDL-C<100 mg/dl（LDL-C<70 mg/dl）高危,、中危、低危：非HDL-C<130 mg/dl（LDL-C<100 mg/dl）TG≥500 mg/dl者：TG<500 mg/dl（預(yù)防胰腺炎）5英國血脂管理指南控制目標(biāo):取消監(jiān)測靶目標(biāo)及控制目標(biāo)62013年ACC/AHA成人膽固醇治療以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南控制目標(biāo)：取消監(jiān)測靶目標(biāo)及控制目標(biāo)7全球血脂異常診治建議控制目標(biāo)一級(jí)預(yù)防：LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/L）和HDL-C<130 mg/dl（3.4 mmol/L）二級(jí)預(yù)防：LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/L）和HDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/L）8歐洲血脂異常管理指南危險(xiǎn)程度：極高危：CVD,、1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）合并靶器官損害,、中重度代謝綜合征或CKD、SCORE評(píng)分>10%控制目標(biāo)極高危：LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和/或LDL-C下降>50%（Ⅰ/A）高危：LDL-C<2.5 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅱa/A）中危：LDL-C<3.0 mmol/L（115 mg/dl）（Ⅱa/C）9以患者為中心的血脂異常管理建議危險(xiǎn)程度：極高危：急性冠脈綜合征（ACS）或缺血性心血管病合并DM控制目標(biāo)極高危：LDL-C<2.07 mmol/L（80 mg/dl）高危：LDL-C<2.59 mmol/L（100 mg/dl）中危：LDL-C<3.37 mmol/L（130 mg/dl）低危：LDL-C<4.14 mmol/L（160 mg/dl）血脂管理目標(biāo)的變化趨勢又是怎樣的呢,？從監(jiān)測靶目標(biāo),、控制目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),、他汀類藥物的推薦4個(gè)方面進(jìn)行分析了解,。監(jiān)測靶目標(biāo)動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的最重要原因。而動(dòng)脈粥樣硬化的形成與LDL-C密切相關(guān),。血管內(nèi)LDL-C水平升高進(jìn)入血管內(nèi)皮下,，形成氧化型LDL-C，引發(fā)炎癥,，使內(nèi)皮功能降低,，而巨噬細(xì)胞吞噬氧化型LDL-C形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞死亡后釋放大量游離的LDL-C,，形成脂質(zhì)核心,，隨著炎癥嚴(yán)重，脂質(zhì)核心增大,，形成急性血栓,。故大多指南及研究是以LDL-C為監(jiān)測靶目標(biāo)進(jìn)行推薦及研究。但2014年NLA發(fā)布的以患者為中心的血脂異常管理建議中認(rèn)為,，非HDL-C代表了所有的致動(dòng)脈粥樣硬化粒子,，可作為更強(qiáng)的預(yù)測因子,，故將其作為首要監(jiān)測靶目標(biāo)。LDL-C和非HDL-C水平降低均能反映TC水平下降,，同時(shí)達(dá)到控制目標(biāo),，更有效地預(yù)防ASCVD發(fā)生。最新研究證實(shí)載脂蛋白B(apoB)與ASCVD的相關(guān)性很高,，但是由于檢測成本高,、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前不作為常規(guī)檢查,。對(duì)于合并糖尿病(DM)的血脂異?；颊撸瑑H關(guān)注LDL-C是不夠的,。研究表明同時(shí)實(shí)現(xiàn)LDL-C和糖化血紅蛋白(HbA1c)的達(dá)標(biāo)較單一目標(biāo)達(dá)標(biāo)可為2型糖尿病(T2DM)患者帶來更明顯的臨床獲益,。控制目標(biāo)縱觀指南的控制目標(biāo)推薦,，LDL-C達(dá)標(biāo)水平日趨嚴(yán)格,。2007年中國成人血脂異常防治指南推薦極高危患者的LDL-C水平應(yīng)降至2.07 mmol/L,，而中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)修改為LDL-C水平應(yīng)降至1.8 mmol/L,，與2016年ESC/EAS管理血脂異常指南一致。2010年TC治療研究者協(xié)作組(CTT)研究顯示,，將患者的LDL-C降低1.0 mmol/L,，其主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降28%。更有觀點(diǎn)認(rèn)為LDL-C無下限值,，應(yīng)降至嬰兒水平,。當(dāng)然也有相反觀點(diǎn)，認(rèn)為LDL-C水平過低會(huì)影響認(rèn)知功能,，也會(huì)增加新發(fā)DM的風(fēng)險(xiǎn),。2016年ESC/EAS管理血脂異常指南推薦極高危人群的LDL-C水平應(yīng)降至<1.8 mmol/L，基線LDL-C為1.8～3.5 mmol/L者,，建議降低≥50%。但若患者LDL-C水平為1.9 mmol/L,，降低50%后LDL-C水平為0.95 mmol/L,，與<1.8 mmol/L相差甚多。而中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)明確指出LDL-C基線值較高未達(dá)到控制目標(biāo)者,，建議降低≥50%;對(duì)基線值低于控制目標(biāo)者,，降低30%即可。最新研究認(rèn)為降低TC水平的獲益與基線水平無關(guān),，應(yīng)強(qiáng)調(diào)降低幅度,。部分指南取消了控制目標(biāo),，認(rèn)為LDL-C控制目標(biāo)的安全性未被證明。但是取消控制目標(biāo)會(huì)影響醫(yī)生對(duì)患者治療情況的判斷,，也會(huì)影響患者服藥依從性,。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)大部分指南以患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)來劃分控制目標(biāo)，其中部分指南對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)人群的劃分持續(xù)更新,。早期指南將ACS或缺血性心血管病合并DM患者劃分為極高風(fēng)險(xiǎn)人群,，2013年國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(IAS)提出了一級(jí)預(yù)防是防止ASCVD發(fā)生，其中包括冠心病,、卒中及其他動(dòng)脈硬化性血管疾病,，采用終身風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估取代了過去指南中的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于年輕患者的早期預(yù)防很有意義,。2016年ESC/EAS管理血脂異常指南將短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)以及經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或超聲診斷為動(dòng)脈粥樣斑塊者列為極高危人群,，擴(kuò)大了高危人群的范圍，高危人群的控制目標(biāo)更加嚴(yán)格,。他汀類藥物的推薦國內(nèi)外指南一致將他汀類藥物作為一線推薦藥物,。對(duì)于高劑量他汀類藥物的使用，歐美國家指南均有不同程度的推薦,，但我國指南及使用建議卻與之相反,，由于考慮到我國TC水平普遍較西方人群偏低，大多數(shù)患者經(jīng)過中劑量甚至低劑量他汀類藥物治療即可達(dá)到控制目標(biāo),。有觀點(diǎn)認(rèn)為,，增加他汀類藥物的劑量會(huì)降低心血管事件獲益。TNT研究顯示,，阿托伐他汀使用劑量為80 mg者的主要心血管事件發(fā)生率比10 mg者低,。但A-Z研究提示高劑量辛伐他汀組與對(duì)照組比較，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低,，但降低幅度不大,，總體未獲益。HPS2-THRIVE研究顯示,，40 mg/d的辛伐他汀可使我國74%的受試者LDL-C水平達(dá)標(biāo),，但不良反應(yīng)發(fā)生率較白種人增高了10倍。2014年的CHILLAS研究顯示,，ACS患者應(yīng)用常規(guī)劑量的他汀類藥物與增加他汀類藥物治療劑量,，高劑量組并未得到更多獲益。因此,，為增加心血管疾病的獲益僅依賴于增加他汀類藥物的劑量是不適宜的,。英國血脂管理指南和2013年ACC/AHA成人膽固醇治療以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南更強(qiáng)調(diào)他汀類藥物的使用是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要影響因素，而非通過降低TC水平而獲益,。SHARP研究顯示辛伐他汀20 mg/依折麥布10 mg復(fù)方片組與安慰劑組比較,，其主要?jiǎng)用}粥樣硬化性事件發(fā)生率降低,。降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法并非只有使用他汀類藥物，而應(yīng)依靠降低LDL-C水平而帶來的獲益,。各指南均強(qiáng)調(diào)改善生活方式是藥物治療的基礎(chǔ),，其最終目的是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，而設(shè)置的控制目標(biāo)只是用于監(jiān)測血脂管理程度的參考數(shù)據(jù),。筆者認(rèn)為應(yīng)該多靶點(diǎn)監(jiān)測,，不能僅追求降低至某一數(shù)值，可以應(yīng)用降低幅度作為監(jiān)測目標(biāo),，考慮藥物相互作用,、不良反應(yīng)，同時(shí)結(jié)合患者生活習(xí)慣,，定期監(jiān)測,，及時(shí)調(diào)整服藥種類及劑量，必要時(shí)聯(lián)合用藥,，最終提高患者治療依從性,，從而降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，真正做到個(gè)體化的血脂管理治療,、精準(zhǔn)治療,。調(diào)脂藥物可能引起肝功能異常、橫紋肌溶解,，增加新發(fā)DM的風(fēng)險(xiǎn),。但目前的指南中均強(qiáng)調(diào)長期治療才能獲益，療程與停藥指征目前仍不確定,，建議以后的指南對(duì)此進(jìn)行解答,。
原文出處：趙靜，李玥,，成睿珍．血脂異?；颊叩难芾砟繕?biāo)研究進(jìn)展［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2018．［Epub ahead of print］．